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NUOVE STRATEGIE MEDICHE

HIV: ora l’obiettivo della ricerca
punta verso la terapia ‘su misura’

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Curare più persone: oggi in Italia solo poco meno di otto soggetti con Hiv su dieci sono in trattamento. Molti quindi non sanno di avere l’infezione o non si curano, per cui è fondamentale far emergere i casi ‘nascosti’ e rendere più precoce la diagnosi. E, soprattutto, occorre riuscire ad offrire a ogni persona il trattamento più indicato. La terapia, infatti, è destinata ad andare avanti per tutta la vita e quindi anche la sicurezza del trattamento diventa un parametro chiave nella scelta delle cure. In Italia, sempre più i sieropositivi hanno un’età avanzata, sia al momento della diagnosi, sia per età media. E con tanti, diversi problemi che vanno considerati in termini di terapia, visto che gli effetti dei farmaci debbono mantenersi per decenni minimizzando il rischio di comparsa di resistenze al virus e non devono ripercuotersi sugli organi (in particolare rene e fegato) di chi è in trattamento. Se nel 2010 infatti l’età media era di poco inferiore ai 44 anni, nel 2030 sarà di 56,6 anni, con una percentuale di pazienti con età superiore ai 50 anni che passerà dal 28 per cento al 73 per cento. Questo semplice dato dimostra come ci sia bisogno di rispondere in modo efficace ai bisogni delle persone, visto che invecchiare con l’infezione si traduce in un maggior rischio di sviluppare non solo tumori, ma anche problematiche neurologiche, renali e cardiologiche. Il tutto, senza dimenticare l’importanza del genere, visto che la donna presenta caratteristiche specifiche rispetto all’uomo e, come dimostrato dallo studio ARIA che ha rivelato la superiorità virologica per la combinazione dolutegravir/abacavir/lamivudina rispetto ad un trattamento di confronto, necessita di terapie ‘friendly’, che ad esempio abbiano un impatto limitato su vari organi ed apparati e che consentano di evitare interazioni con i farmaci impiegati per la cura di altre patologie come quelle dismetaboliche, particolarmente frequenti dopo la menopausa.

“Oggi dobbiamo pensare a soggetti che debbono essere curati per decenni, per cui alla necessità di avere trattamenti efficaci - nella stragrande maggioranza dei casi già disponibili - dobbiamo guardare al rischio di sviluppo di resistenze e ai potenziali effetti collaterali dei farmaci sull’organismo, soprattutto in caso di comorbilità – spiega Adriano Lazzarin, direttore del Dipartimento di Malattie Infettive dell’Ospedale San Raffaele di Milano – Dobbiamo quindi individuare le terapie che offrono un minor rischio di resistenza e risultano più sicure e meglio tollerate, anche alla luce delle caratteristiche delle persone. In questo senso la ricerca, che punta anche su un regime con due soli farmaci per migliorare ulteriormente l’aspetto relativo agli effetti collaterali sul lungo periodo, offre soluzioni sempre più interessanti che possono dare risposte non solo dal punto di vista del genere ma anche per l’età dei sieropositivi”. Ogni persona, quindi, ha esigenze, personalità, condizioni psicologiche, vita professionale e sentimentale particolare e come tale dovrebbe essere trattata. “L’approccio terapeutico e la semplificazione della terapia debbono partire da un'attenta valutazione del paziente e delle caratteristiche virologiche – spiega Carlo Federico Perno, ordinario di Virologia presso l’Università di Roma Tor Vergata. In questo senso la ‘semplificazione della terapia’ è un obiettivo essenziale. Nel caso in cui si opti per semplificazioni a due farmaci, la scelta della terapia deve essere basata su tre criteri: 1. almeno uno dei due farmaci deve essere caratterizzato da un'elevata barriera genetica, che impedisca al virus di sfuggire al controllo e determinare il fallimento virologico; 2. deve essere mantenuta un'adeguata potenza in grado di controllare la replicazione virale residua e mantenere un’efficacia ottimale; 3. deve essere valutata attentamente, prima della semplificazione, l'eventuale presenza di resistenze derivate da fallimenti pregressi. Infatti, il rischio di fallimento virologico, in caso di semplificazioni incongrue della terapia in pazienti portatori di resistenze pregresse, è alquanto elevato. In questo percorso un inibitore dell’integrasi come dolutegravir rappresenta un pilastro essenziale per le strategie di semplificazione/mantenimento grazie proprio alle sue caratteristiche di potenza, barriera genetica, e tollerabilità anche per lo scarso rischio di interazioni con altri farmaci, non avendo bisogno di essere associato ad un booster farmacinetico. Per il futuro prossimo è facile preconizzare che, a fianco di terapie classicamente basate su tre farmaci, abbia sempre più spazio un approccio ‘semplificato’ in tutti quei pazienti, veramente tanti, che possono permettersi una riduzione della pressione farmacologica utilizzando terapie che continuino a garantire un efficace controllo del virus”.

“Dolutegravir è stato l’unico farmaco dopo il 2008 ad essere riconosciuto come innovativo da AIFa nell’ambito delle terapie dell’infezione da virus HIV e rappresenta un caposaldo nel regime terapeutico, oggi a tre farmaci e domani a due farmaci – afferma Maurizio Amato, amministratore delegato di ViiV Healthcare Italia – Siamo l’unica azienda totalmente dedicata all’Hiv e questo ci permette di essere al fianco dei ricercatori e soprattutto delle persone con Hiv attraverso approcci terapeutici innovativi, in grado di offrire risposte anche nei casi più complessi. Con il regime basato su Dolutegravir abbiamo posto una pietra miliare nel trattamento dell’infezione da HIV, cui ne seguiranno altre: l’obiettivo è ridurre ancora i rischi di resistenze, migliorare ulteriormente l’aderenza alle terapie e facilitare l’assunzione delle cure per contribuire a raggiungere l’obiettivo Unaids 90-90-90”.

Il valore della sicurezza. Nel corso del Congresso ICAR sono stati presentati i risultati di due importanti studi osservazionali, la coorte Scolta e la coorte Master. Nel primo caso, lo studio multicentrico italiano ha valutato i cambiamenti del profilo lipidico (e quindi del rischio cardiovascolare) nel passaggio da un trattamento basato su inibitori delle proteasi (90 persone) o Nnrti (104) ad una terapia con dolutegravir in associazione fissa con abacavir e lamivudina. Sono state prese in esame 194 persone, seguite mediamente per 10 mesi, già pretrattate per l’infezione e con viremia non rilevabile. Il 22,7 per cento dei soggetti inseriti nello studio aveva anche una coinfezione da virus dell’epatite C e il 4,6 per cento soffriva di diabete, a riprova dell’elevata incidenza di comorbilità in questa popolazione. Il trattamento con l’associazione basata su dolutegravir ha permesso di migliorare il profilo lipidico e di ridurre significativamente il valore dei trigliceridi nel sangue, in particolare nella popolazione che ha iniziato il nuovo trattamento partendo da un regime basato su inibitori della proteasi. La coorte MaSTER, invece, ha considerato pazienti che sono passati da un trattamento con tre farmaci (di diverso tipo) ad uno con due soli farmaci (uno dei quali era dolutegravir) reclutati dal 2009 a fine 2015. Nei 214 soggetti inseriti nell’analisi sono stati controllati i mutamenti immunologici, la risposta al virus e i parametri di laboratorio, considerando anche le differenze tra soggetti positivi e negativi per il virus dell’epatite B. I principali motivi di passaggio al trattamento al regime con due soli farmaci rispetto alla triplice terapia sono stati la tossicità (42.8 per cento), la necessità di semplificare il trattamento (31.8 per cento), il desiderio dello stesso paziente (5.5 per cento). Nei controlli a sei mesi il passaggio alla terapia con due farmaci contenente dolutegravir ha consentito di mantenere il controllo del virus, dimostrandosi anche sicuro con bassissimi tassi di abbandono della nuova terapia.

In cerca di risposte per i casi più difficili. L’Aids? In qualche caso può diventare addirittura una malattia ‘rara’, con bisogni di cura che ancora non trovano risposta. Accade con i cosiddetti ‘pazienti Hte’ (Highly Treatment Experienced), che vedono fallire progressivamente diversi schemi di trattamento e per i quali occorre trovare soluzioni in grado di offrire l’efficacia che viene assicurata alla stragrande maggioranza delle persone sieropositive. “Oggi dei pazienti trattati per Hiv in Italia, dai dati presentati anche qui all’Icar, si stima che il 5 per cento abbia resistenza ad almeno tre classi di farmaci, e il 3 per cento a 4 classi. Ne abbiamo identificato circa 300 negli ultimi tre anni  nel registro di pazienti che necessitano di dolutegravir in quanto resistenti anche agli inibitori dell’integrasi; in questa coorte stiamo ora valutando l’importanza di un regime di salvataggio con appunto dolutegravir, farmaco che per le sue caratteristiche di efficacia e sicurezza può essere di grande aiuto quando altri trattamenti falliscono – precisa Lazzarin. Si tratta ovviamente di una condizione rara nel trattamento dell’infezione da HIV, ma per queste persone occorre trovare terapie in grado di offrire speranza di vita.Va quindi sottolineato l’impegno di un’azienda come ViiV Healthcare che punta anche a dare risposte a chi non trova soluzioni nelle cure disponibili, anche attraverso la ricerca”. (MARTINA BOSSI)

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