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DIABETE

Sid: ‘Scarpe ortopediche nei Lea’
L’appello al ministero della salute

Persone con diabete e diabetologi chiedono la reintroduzione nei Livelli essenziali di assistenza di calzature per il piede diabetico, importante complicanza che può condurre all’amputazione

16 Dicembre 2017

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Sid: ‘Scarpe ortopediche nei Lea’L’appello al ministero della salute

La Società italiana di diabetologia (Sid), insieme all’Associazione medici diabetologi (Amd) ha deciso di rendere pubblico il dibattito sulla richiesta di reintroduzione nei livelli essenziali d’assistenza (Lea) delle ‘calzature di serie’ per il piede diabetico, nella speranza di sensibilizzare pienamente i decisori politici e l’opinione pubblica sulla necessità di ripristinare la prescrivibilità di queste calzature speciali, ‘salva-piede’, ‘salva-vita’ e ‘salva-budget sanitario’. Non è infatti la calza della Befana che i diabetologi della Sid, dell’Amd e le persone con diabete chiedono al ministro della salute Beatrice Lorenzin quest’anno, ma di riavere le loro ‘scarpe’, o meglio le calzature ortopediche di serie, quelle usate per la prevenzione e la cura del piede diabetico, (complicanza seria che può condurre all’amputazione), misteriosamente scomparse dai Lea all’inizio di quest’anno. Incredibilmente, dai Lea sono sparite le calzature cosiddette ‘di serie’, mentre sono rimaste quelle ‘su misura’, di certo più costose; per non parlare della sorpresa che ha di recente suscitato l’annuncio dell’erogazione da parte del Servizio sanitario nazionale (Ssn) di fantasiosi ‘alimenti per diabetici’, iniziativa censurata dalle stesse associazioni dei pazienti, in quanto del tutto inutile ai fini dell’ottenimento di un miglior compenso metabolico delle persone con diabete, che non hanno bisogno di alimenti speciali ma solo di una dieta ben equilibrata. Insomma, se soldi si devono spendere, è bene che si impieghino per cose realmente utili, non per quelle di cui si può fare tranquillamente a meno.La richiesta dei diabetologi è dunque chiara, ossia che le ‘calzature di serie’ per la prevenzione e il trattamento del piede diabetico (condizione che riguarda circa 300 mila italiani) tornino ad essere erogabili dal Ssn, riconoscendole come parte integrante di un percorso diagnostico-terapeutico specifico per la persona affetta da piede diabetico. Purtroppo, ad oggi, le richieste degli specialisti diabetologi sono rimaste inascoltate. Peggio, sono state rispedite al mittente. Ma ripercorriamo le tappe di quest’anno.

- Decreto ministeriale del 12 gennaio 2017 Definizione e aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza di cui all’Art.1, comma 7 del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502. Scompare dall’elenco dei Lea la prescrivibilità delle calzature di serie tra le ortesi concesse dal Ssn per il trattamento dei pazienti affetti da ‘piede diabetico’.

- La richiesta di reintroduzione nei Lea delle calzature di serie, da parte di Sid-Amd e società italiana di medicina fisica e riabilitazione (Simfer) con lettera al ministro Lorenzin del 28 agosto 2017

Della questione si occupano ufficialmente le società scientifiche di diabetologia – gruppo ‘Podopatia   diabetica’ della Sid e Amd, nella persona del dottor Roberto Anichini – che, insieme alla Simfer, nella persona del presidente dottor Paolo Boldrini,  inviano lo scorso agosto al ministro Beatrice Lorenzin una richiesta di ‘modifica condizioni di prescrivibilità per calzature per persone affette da piede diabetico’, nel timore che molti dei pazienti che potrebbero giovarsi di questi presidi, rinuncino ad acquistarli per questioni economiche con le prevedibili conseguenze in termini di aggravamento della malattia, disabilità e in definitiva di aumento dei costi assistenziali. Le società scientifiche firmatarie di questa lettera avevano offerto anche piena disponibilità alla stesura di linee guida ed indicazioni di prescrivibilità, al fine di garantire la massima appropriatezza dei percorsi di fornitura.

- La questione diventa oggetto di un’interrogazione dell’onorevole Lorenzo Becattini andata in discussione il 16 novembre 2017 in XII Commissione della Camera (Atto camera interrogazione a risposta in commissione 5-11537 presentato da Lorenzo Becattini, testo di giovedì 8 giugno 2017, seduta n.811).

Questo, uno stralcio del testo dell’interrogazione: “i presidi terapeutici fino ad oggi utilizzati sono prodotti in serie, di alta qualità, e dotati di marchio di garanzia Ce. Solo nei casi più gravi, in presenza di gravi deformità (5-10 per cento) vengono prescritte scarpe realizzate su misura, sensibilmente più costose;

il 18 marzo 2017 è stato pubblicato sulla Gazzetta ufficiale il decreto ministeriale recante definizione e aggiornamento dei livelli minimi di assistenza;

i nuovi livelli essenziali di assistenza hanno escluso dalla lista delle protesi e ortesi garantite dal servizio sanitario nazionale le calzature e i plantari di serie che in precedenza venivano erogate alle persone affette da piede diabetico (in base alle classi di rischio ulcerativo, scientificamente validate).

Sono invece incluse le calzature ortopediche su misura;

la presenza nei livelli essenziali di assistenza delle calzature ortopediche di serie permetteva l'utilizzo di tali ortesi anche nei casi di piede diabetico in prevenzione primaria e secondaria (classi II-III), in modo da prevenire l'insorgere di complicazioni;

 la scelta di escludere le calzature di serie dai livelli essenziali di assistenza rischia di causare un calo delle prescrizioni, sia perché le calzature su misura sono considerate un presidio da prescrivere solo in casi di particolare gravità, sia perché il loro costo è circa tre volte superiore a quello delle calzature di serie: tale scenario causerebbe un sensibile aumento delle complicazioni del piede diabetico, con un grave danno sia per i pazienti che per il Servizio sanitario nazionale;

inoltre, mentre le calzature di serie hanno la garanzia di qualità Ce, le calzature su misura non hanno alcuna garanzia di qualità, in quanto sono prodotte artigianalmente. Per questo molti diabetologi ne consigliano l'utilizzo solo nei casi strettamente necessari, in modo da evitare che un difetto di produzione comporti inutili complicazione per il paziente;

quale sia il motivo della decisione di escludere le calzature e i plantari di serie dall'elenco delle ortesi garantite nei nuovi livelli essenziali di assistenza;

se sia stato considerato il rischio che la situazione sopra esposta si traduca in un minor numero di prescrizioni;

se il ministro non ritenga necessario assumere iniziative affinché, al prossimo aggiornamento dei livelli essenziali di assistenza, siano reinserite le calzature ortopediche di serie fra le ortesi garantite dal servizio sanitario nazionale”.

- Risposta scritta (stralcio) pubblicata giovedì 16 novembre 2017 nell’allegato al bollettino in Commissione XII 5-11537 da parte del sottosegretario di stato salute, Davide Faraone

“Le motivazioni di tale scelta sono da ricercarsi nella considerazione che, nella maggior parte dei casi, le calzature ortopediche di serie, destinate a ‘piccole deformità’ non differiscono significativamente da numerosi modelli di calzature in commercio, caratterizzati da forme e materiali particolarmente adatti al contenimento del piede. Peraltro, è esperienza consolidata in tutte le regioni che le ‘calzature ortopediche di serie’ siano oggi oggetto di iperprescrizione, spesso inappropriata, soprattutto, nel caso di minori.

… Inoltre, l'assistenza protesica agli assistiti adulti (a differenza di quella rivolta ai minori) ha una finalità spiccatamente riabilitativa/compensativa più che preventiva; non a caso, l'assistenza è erogata esclusivamente a persone con menomazioni o disabilità stabilizzate conseguenti a patologie o lesioni.

… concludo ritenendo che le esigenze dei pazienti affetti da piede diabetico siano pienamente garantite dalle calzature di buona fattura presenti sul mercato, senza dimenticare che gli stessi potranno avvalersi, qualora necessario, delle calzature ortopediche ‘su misura’. Queste, infatti, sono costruite per uno specifico assistito e sono destinate a tutti quei soggetti che, per le loro condizioni, non possono avvalersi di calzature presenti sul mercato ed hanno necessità di un allestimento ad hoc della calzatura, sulla base dei rilevamenti fatti in sede di misurazione e sulla valutazione funzionale dell'assistito”.

- Lettera aperta di Sid-Amd siglata dal dottor Roberto Anichini e dai presidenti delle due società scientifiche, per la Sid il professor Giorgio Sesti, per l’Amd il dottor Domenico Mannino, indirizzata al ministro Beatrice Lorenzin.

La risposta all’interrogazione in XII commissione lascia alquanto perplessi e amareggiati i diabetologi italiani che, lungi dal fare polemica, ma come opera conoscitiva dovuta, visti i numerosi equivoci contenuti nella risposta all’interrogazione, in merito alla natura del piede diabetico, alla fascia d’età interessata e soprattutto alle finalità preventive e curative dell’ortesi con ‘calzature di serie’, decidono di inviare al ministro Beatrice Lorenzin una lettera aperta, di cui riportiamo alcuni stralci.

… “Ci permettiamo anche di osservare che nella sua risposta sono contenute affermazioni generiche che nulla hanno a che vedere con l’argomento in questione, associate a valutazioni non corrette. Più volte come società scientifiche della diabetologia avevamo approfondito la questione e sottolineato lo scopo della richiesta del reinserimento delle calzature ortopediche di serie nei Lea: garantire l’assistenza alle persone con diabete che necessitano dei presidi in questione ed evitare un aumento di spesa”.

… “relativamente al ruolo della calzatura nel trattamento del piede diabetico, sia la scarpa su misura che di serie non hanno funzione correttiva ma hanno funzione di sostegno e contenimento nei pazienti adulti con deformità stabilizzate o da stabilizzare;

Le critiche sull'adeguatezza prescrittiva relativa ‘ai minori e/o all'iperprescrizione spesso inappropriata della calzatura di serie’ non sono applicabili alle persone con diabete in quanto la prescrizione delle calzature riguarda gli adulti e non sono mai prescritte ai bambini”.

… “attualmente la prescrizione della calzatura nei pazienti diabetici è appropriata e il passaggio obbligato di tutti questi pazienti alla calzatura su misura aumenterebbe di molto i costi per il Ssn. Per i circa 300 mila pazienti con diagnosi di piede diabetico (classe II-III) aventi diritto alle scarpe, con la scelta di scarpe su misura, la spesa passerebbe da circa 90 milioni di euro (scarpe di serie) a       270-300 milioni di euro. Attualmente le scarpe su misura sono <10 per cento del totale delle prescrizioni”.

Cos’è il piede diabetico. Il ‘piede diabetico’ è tra le complicanze croniche del diabete mellito, che comporta pesanti ripercussioni di tipo medico, sociale ed economico. Le lesioni nervose periferiche, vascolari, osteoarticolari, cutanee che lo caratterizzano provocano infatti una disabilità di grado variabile, che può arrivare alla necessità di amputare l’arto interessato. Il trattamento ottimale di questa patologia prevede, oltre all’ottimizzazione del controllo metabolico del diabete e al trattamento delle lesioni tessutali, l’impiego di dispositivi ortesici per la prevenzione e il trattamento delle lesioni a carico del piede. I dispositivi in questioni consistono in calzature e plantari ortopedici che consentono di proteggere il piede a rischio ulcerazione. I presidi ortopedici utilizzati e dispensati dal Ssn prima dell’ultima revisione dei Lea (Dpcm 12 gennaio 2017, Definizione e Aggiornamento dei Livelli Essenziali di Assistenza di cui all’Art. 1 comma 7 del Dlgs 30 dicembre 1992, n. 502 ) sono prodotti in serie di alta qualità, cioè calzature che rispondono ai criteri delle linee guida internazionali, utilizzati come visto per la prevenzione primaria delle complicanze a carico del piede, o per limitare la progressione di quelle già presenti. Nulla insomma a che vedere con il ‘comfort’ del piede, né con l’uso di calzature ortopediche per ‘minori’, come si legge nella risposta all’interrogazione in XII Commissione.

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