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PAROLA ALL’ESPERTO

La malattia emorroidaria
“Conoscerla per curarla”

Il professor Giovanni Milito parla dei metodi e degli strumenti impiegati dagli specialisti per risolvere un problema fastidioso che può diventare una problematica di salute anche molto grave

2 Febbraio 2018

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La malattia emorroidaria“Conoscerla per curarla”

Le emorroidi sono per molte persone una condizione che provoca fastidio e anche un discreto imbarazzo. Ma sappiamo esattamente cosa sono e quali sono i trattamenti per liberarsene? Le emorroidi sono gruppi di vasi sanguigni già presenti alla nascita in ognuno di noi. Le emorroidi sintomatiche ossia quelle che provocano sanguinamento, dolore, bruciore e tanti altri fastidi anali, costituiscono la cosiddetta ‘malattia’ emorroidaria. Se consideriamo l’ano come il quadrante di un orologio, esse si sviluppano a partenza dalle ore 3, 7, ed 11. In tal caso i vasi appaiono ingranditi e rigonfi. Le emorroidi sintomatiche possono essere esterne o interne. Quelle esterne all’ano si presentano come protuberanze dure e dolenti, sanguinanti solo in caso di rottura. Quelle interne, invece, si sviluppano nel canale anale e risultano indolori. I sintomi più comuni sono dapprima il prurito, poi il sanguinamento e la fuoriuscita dall’ano durante la defecazione. Ad ogni modo, le emorroidi interne possono causare dolore di severa entità se sono completamente prolassate al di fuori dell’ano e non possono essere più riportate all’interno. La causa precisa della malattia emorroidaria è sconosciuta, ma è stato accertato che diversi sono i fattori che favoriscono o scatenano tale malattia. Tra essi citiamo l’età, la stipsi cronica, la diarrea, la gravidanza, l’ereditarietà, l’eccessivo uso di lassativi e l’abitudine di trascorrere molto tempo sul wc, ad esempio leggendo. Comunque, qualunque sia la causa presunta o l’elemento scatenante, l’effetto è l’eccessivo stiramento con progressiva rottura dei legamenti vascolari e conseguente prolasso della mucosa ed assottigliamento delle pareti vasali con dilatazione delle stesse. Perdurando tali condizioni nel tempo i vasi indeboliti fuoriescono dall’ano. La malattia emorroidaria si classifica in gradi, dal primo in cui le emorroidi sono rigonfie, ma non fuoriescono dall’ano fino al quarto, in cui sono completamente prolassate e  non possono più essere riposizionate all’interno.

Curare la malattia emorroidaria. La cura più idonea della malattia emorroidaria è strettamente connessa con il grado evolutivo della stessa. A tal fine è importante sottoporre il paziente ad una visita proctologica accurata. Se la diagnosi viene fatta allo stadio iniziale, può risultare efficace una correzione delle abitudini del paziente: aumentando il consumo di fibre (frutta e verdura) ed acqua, praticando attività fisica, riducendo l’assunzione di cibi piccanti o speziati ed eliminando sforzi defecatori eccessivi. Anche effettuare semicupi tiepidi per circa dieci minuti al dì, fornisce giovamento. Mettere in pratica queste semplici norme, favorisce nell’arco di 4, 6 settimane il miglioramento del quadro clinico iniziale. Nel caso si dovesse verificare la persistenza del dolore potrebbe trattarsi di una trombosi emorroidaria, complicanza dovuta al ristagno di sangue coagulato all’interno di un vaso emorroidario, con conseguente rigonfiamento doloroso dello stesso. Il trattamento di quest’ultima si effettua in anestesia locale: mediante una piccola incisione, si provvede alla rimozione del coagulo dall’interno del vaso, con immediato benessere per il paziente.

Terapie mediche e procedure ambulatoriali. Qualora, invece, si facesse diagnosi di emorroidi interne che prolassano al momento dello sforzo fisico-defecatorio (II grado), il trattamento si avvale di una terapia medica o di procedure ambulatoriali. Tra i farmaci, molto impiegate sono pomate locali a base di analgesici, cortisone e Calcio-antagonisti a basse dosi, che riducono il tono dello sfintere anale. Per via orale è spesso consigliata l’assunzione di flebo tonici, che migliorano il tono dei vasi e l’edema emorroidario. In caso di stipsi, frequentemente, viene associata una terapia della stessa a base di supplementi di fibre o pro cinetici, per la motilità intestinale. Tra i trattamenti ambulatoriali, trattamenti, dunque, che non richiedono l’utilizzo di una sala operatoria, ma possono essere in tutta sicurezza effettuati durante una semplice visita proctologica, il più efficace risulta essere la legatura elastica. Mediante un adeguato supporto strumentale, ed in maniera totalmente indolore, viene applicato alla base del gavocciolo emorroidario un anellino elastico che strozza l’emorroide stessa, bloccando l’afflusso di sangue. Il gavocciolo non più vascolarizzato e l’anellino si distaccano dalla parete del canale anale dopo circa 7-12 giorni e vengono eliminati con le feci. La mucosa si consolida dopo 1-2 settimane. Talvolta tale metodica può arrecare ‘disagio anale’ e può causare un modesto sanguinamento.

Tecniche chirurgiche. Per la malattia in stadio avanzato (III-IV grado) l’ablazione chirurgica dei tre gavoccioli emorroidari, rappresenta l’intervento radicale. Essa s’impone quando si verificano trombosi emorroidarie recidivanti, quando falliscono i trattamenti conservativi, quando si verifica un prolasso emorroidario irriducibile o, infine, quando c’è un sanguinamento persistente. L’intervento chirurgico ha lo scopo di rimuovere l’eccesso di tessuto che causa sia il sanguinamento che il prolasso di mucosa rettale. Esistono varie tecniche tra cui la più comune è la Milligan Morgan che prevede l’asportazione dei peduncoli emorroidari, utilizzando un bisturi ad alta frequenza, e la loro legatura all’interno del canale anale. Recentemente è stato introdotto l’utilizzo di un bisturi a radiofrequenza che consente di ottenere, in termini di praticità, tempi operatori più brevi, un’emostasi sicura, senza necessità di dover mettere punti di sutura all’interno del canale anale, un minore fabbisogno di analgesici nel post-operatorio ed una più rapida risoluzione delle ferite chirurgiche, con un precoce ritorno alle attività quotidiane e lavorative. E’ importante sottolineare che non viene più applicato il tampone dopo nessun tipo d’intervento chirurgico neanche dopo quello tradizionale sopracitato. Ciò comporta un notevole sollievo per il malato in quanto l’estrazione del tampone era molto dolorosa. Il trattamento chirurgico viene condotto in anestesia generale, richiede un’ospedalizzazione di un giorno, senza pernottamento, ed una settimana di riposo. Tra gli altri trattamenti citiamo l’emorroidectomia condotta con il laser, che non offre vantaggi superiori rispetto alle tecniche sopracitate, e contrariamente alle credenze popolari non è priva di dolore. Altri trattamenti come la crioterapia o la coagulazione diretta risultano nel primo caso desueto e molto doloroso, nell’altro relativamente privo di dolore ed assolutamente privo di radicalità.

Il radiobisturi. L’emorroidectomia secondo Milligan Morgan è frequentemente associata a sanguinamento e dolore anale postoperatorio con conseguente prolungamento dei tempi di degenza. Differenti varianti tecniche, strumenti chirurgici ed accorgimenti peri-operatori sono stati messi a punto con l’obiettivo di minimizzare il dolore postoperatorio, il sanguinamento e le altre complicanze tardive. Il bisturi a radiofrequenza (Ligasure), costituito da un generatore di radiofrequenza di potenza massima pari a 150 W, è in grado di effettuare la sintesi e l’emostasi di vasi arteriosi e venosi fino a 7 mm di diametro, sfruttando la combinazione di energia pulsata a radiofrequenza insieme ad un sistema meccanico di applicazione della pressione sui tessuti target attraverso le morse dello strumento. A differenza del tradizionale bisturi elettrico, il radio-bisturi lavora a basse temperature, di solito inferiori a 80 gradi, per questo motivo il taglio che si ottiene risulta molto delicato, privo di sanguinamento e di danni da calore al tessuto circostante. Inoltre, in confronto con l’emorroidopessi con suturatrice meccanica circolare (intervento secondo Longo), che riduce il prolasso emorroidario tramite mucosectomia circolare con suturatrice, l’emorroidectomia con Ligasure presenta un essenziale vantaggio: viene sempre realizzata una emorroidectomia secondo Milligan Morgan, cambia solo lo strumento utilizzato per realizzare l’escissione delle emorroidi. Quindi l’estensione della resezione non è limitata dalle dimensioni della suturatrice e l’intervento risulta più radicale, in particolare in caso di malattia emorroidaria di III-IV grado. Peraltro, l’intervento secondo Longo risulta essere gravato da un alto tasso di recidive e, soprattutto, da un aumentato rischio di complicanze post-operatore anche gravi. Tra queste citiamo il dolore anale cronico dovuto alle agrapphes dello strumento chirurgico ritenute nella mucosa anale, la formazione di fistole retto-vaginali nella donna e sanguinamenti rettali profusi.

Il metodo Thd. Un’altra tecnica frequentemente impiegata e il metodo Transanal hemorroidal dearterialization (Thd). Si tratta di un approccio mini-invasivo, anch’esso effettuato in regime di day surgery, caratterizzato dalla individuazione mediante guida doppler e legatura dei rami terminali dell'arteria emorroidaria superiore al fine di diminuire l'iperafflusso arterioso ai cuscinetti emorroidari e mucopessìa, ovvero il riposizionamento dei cuscinetti nella loro naturale sede anatomica. Tale tecnica, benché sia molto ben tollerata dal paziente e non sia gravata da grave dolore post-operatorio, ha, però, delle indicazioni estremamente ristrette: si può infatti impiegare per emorroidi di III grado. Se applicata in gradi superiori, il tasso di recidiva è estremamente elevato. In ogni caso, qualsiasi sia la tecnica impiegata, la chirurgia proctologica praticata - malattia emorroidaria, ragade anale, fistola perianale, cisti sacrococcigea - in regime di day surgery, deve essere svolta da personale medico e paramedico esperto, in reparti specifici e dedicati; prevede una meticolosa selezione dei pazienti, il consenso informato al trattamento, un’eccellente anestesia ed una buona tecnica chirurgica. Infine un’accurata dimissione- assistenza post-dimissione con controlli post-operatori prestabiliti nel tempo ed anche un adeguato supporto familiare fanno il resto. L’intervento dovrebbe essere eseguito preferibilmente nelle prime ore della mattinata, consentendo così, di avere a disposizione diverse ore di osservazione clinica, prima dell’invio a domicilio. (GIOVANNI MILITO)

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