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EVENTI CORONARICI ACUTI

Obiettivo colesterolo a 70 mg/dl
“Serve personalizzare le terapie”

10 Aprile 2016

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Quali sono le opzioni terapeutiche attualmente in uso per il controllo del colesterolo post infarto?

Al momento della dimissione, ai pazienti che hanno avuto una sindrome coronarica acuta si prescrive subito un trattamento per ridurre il colesterolo a base di statine (farmaci che inibiscono la sintesi di colesterolo a livello del fegato) ad elevato dosaggio, in grado di ridurre del 50% il valore del colesterolo LDL. Attualmente il valore di colesterolo LDL raccomandato dalle linee guida internazionali è 70 mg/dl. Quindi a tutti i pazienti viene prescritta una statina con evidenze di efficacia a raggiungere questo target: in Italia, secondo le norme di indirizzo dell’AIFa indicate nella Nota 13, è l’atorvastatina da 40 mg o da 80 mg. Tuttavia bisogna tener presente che un certo numero di pazienti, circa il 10-20%, è intollerante alle statine oppure le tollera ma non a dosaggi così elevati (intolleranza relativa). Per raggiungere l’obiettivo di portare al di sotto di 70 mg/dl il colesterolo LDL in questi pazienti si segue una diversa strategia prescrivendo, sempre in base alla Nota 13 AIFa, ezetimibe, un farmaco ipocolesterolemizzante che agisce inibendo l’assorbimento del colesterolo a livello intestinale. Ezetimibe può essere usato in combinazione con una statina a basso dosaggio. Vi è poi una terza categoria di pazienti, quelli con riduzione del filtrato glomerulare e insufficienza renale moderata o grave che tendono ad avere un maggior rischio di intolleranza alle statine. Per questi pazienti la Nota 13 prevede l’utilizzo di simvastatina da 20 mg in associazione a ezetimibe. Gli scenari, dunque, sono molteplici: ci sono i pazienti che tollerano atorvastatina, i pazienti intolleranti per i quali si utilizza ezetimibe, quelli con intolleranza parziale trattati con atorvastatina ed ezetimibe, quelli con insufficienza renale che si avvalgono dell’associazione precostituita ezetimibe-simvastatina. In ogni caso la terapia va personalizzata a seconda delle caratteristiche del paziente.

Quali sono le evidenze consolidate circa il ruolo delle terapie per il raggiungimento dei target terapeutici? Quali sono le implicazioni per il trattamento dei pazienti post infarto che emergono dallo studio IMPROVE IT, il più grande e lungo trial randomizzato multicentrico in area cardiologica ad oggi mai realizzato?

Alcuni importanti studi clinici condotti nei primi anni 2000 hanno dimostrato come, nei pazienti che hanno avuto un infarto, la riduzione del colesterolo LDL aumenti la sopravvivenza e diminuisca il rischio di recidive. Le evidenze dimostrano che quanto più si riduce il valore del colesterolo LDL tanto più migliora la prognosi. Su queste evidenze si basano gli attuali obiettivi terapeutici. In particolare, lo studio IMPROVE IT ha arruolato oltre 18 mila pazienti, confrontando simvastatina 40 mg in monoterapia e la stessa statina associata a ezetimibe, dimostrando che ezetimibe in aggiunta alla statina riduce in modo significativo, rispetto alla sola statina, sia gli infarti che gli ictus ischemici. IMPROVE IT ha confermato che quanto più basso è il valore del colesterolo LDL, tanto migliore è la prognosi per i pazienti.

Cosa dovrebbe fare un paziente che non riesce a raggiungere il target terapeutico per il colesterolo LDL?

Il mancato raggiungimento del target terapeutico è un problema molto importante. La prima cosa da fare è indagare le ragioni di questa mancata risposta. Il colesterolo elevato può avere diverse cause, può trattarsi di un disturbo del metabolismo lipidico, può dipendere dalla dieta. In secondo luogo, il medico deve accertarsi di aver prescritto la terapia più idonea rispetto al profilo del paziente e che il paziente sia aderente alla terapia prescritta. Infine, se queste condizioni sono rispettate e l’obiettivo non è raggiunto, bisogna perseguire strategie terapeutiche aggiuntive, ovvero associare ezetimibe alla statina per rendere la terapia più efficace. (PIERLUIGI MONTEBELLI)

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