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PANORAMA DIABETE SID 2017/5

Diabete e religione. I consigli Sid
per gestire il diabete nel Ramadan

15 Marzo 2017

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Un comportamento appropriato e consapevole durante il periodo di Ramadan può tradursi in benefici duraturi per i soggetti con diabete. Per questo il paziente deve ricevere adeguate informazioni sui rischi del digiuno, sulla necessità di monitorare la glicemia capillare, sull’attività fisica, sulla terapia nutrizionale così come sul trattamento farmacologico già nel periodo che precede il Ramadan stesso. Obiettivi questi raggiungibili attraverso un’adeguata sensibilizzazione dei diabetologi italiani. Per tale motivo la Società Italiana di Diabetologia (Sid) ha deciso di facilitare la gestione di questa nuova situazione clinica con un position paper di facile consultazione su diabete e Ramadan. In passato, altre società scientifiche internazionali si sono occupate di questo argomento, ma non è stato finora possibile redigere delle linee guida formali. Non ci sono ancora infatti sufficienti dati da studi randomizzati e controllati sul trattamento del diabete durante il Ramadan.

“La SID – afferma il professor Giorgio Sesti presidente della Società Italiana di Diabetologia – è una società scientifica che pone al centro della sua attività la cura e il benessere della persona con diabete senza discriminazioni di genere, razza, cultura, religione, livello sociale. Il crescente numero di stranieri residenti in Italia ha portato lo specialista diabetologo a dover prendersi cura di persone con diabete di religione musulmana che seguono la pratica del digiuno durante il Ramadan. Per tale morivo la Sid ha voluto preparare un documento sulla gestione del diabete durante il Ramadan, un periodo particolarmente problematico dal punto di vista della gestione terapeutica per via del digiuno protratto durante le ore diurne. La Sid ha deciso di facilitare la gestione di questa nuova situazione clinica con un documento di consultazione che tratta della gestione complessa del diabete durante il Ramadan. La Sid è sicura che il presente documento possa fornire adeguate informazioni per facilitare la presa in carico del paziente diabetico di religione musulmana che vuole affrontare in sicurezza  il digiuno durante il periodo del Ramadan allo scopo di favorire una piena integrazione socio-sanitaria e il rispetto della libertà di culto”.

I musulmani in Italia. Si stima che attualmente vivano in Italia oltre di 1,4 milioni di persone di religione musulmana (fonte: Fondazione sulle Iniziative e Studi sulla Multietnicità - Ismu). La prevalenza di residenti di religione musulmana è quindi circa il 2,31 per cento della popolazione complessiva (italiana e straniera), ma si prevede che salirà al 5,10 per cento nel 2030 e al 10 per cento nel 2050, con forti differenze regionali. Molte di queste persone, soprattutto quelle di origine araba ed indiana, appartengono a popolazioni ad elevato rischio di diabete con una prevalenza di malattia superiore a quella italiana (10-1510 per cento Iran; 15-2010 per cento Egitto).

Cos’è il Ramadan. Per i musulmani il Ramadan è un mese di festa, caratterizzato tra l’altro da un’inversione del ritmo sonno-veglia e da un rallentamento dei ritmi lavorativi (ma non in Italia dove il Ramadan è un periodo lavorativo). E’ il nono mese del calendario lunare che è fatto di 354 giorni, quindi circa undici giorni più breve di quello solare, motivo per cui la festività non ha una data fissa, ma varia di anno in anno. Quest’anno il Ramadan si celebrerà dal 27 maggio al 24 giugno. Durante questo periodo, nelle ore diurne non è consentito consumare cibo, né bevande, né prendere medicinali o fumare; sono consentiti invece due pasti, al tramonto (iftar) e prima dell’alba (suhoor). In Italia il tramonto arriva dalle due alle quattro ore dopo quello di Tunisi o Marrakech e questo porta la durata del digiuno a 14-16 ore, rendendo così più difficile seguire rigidamente il Ramadan mentre si pratica una vita attiva e con regimi lavorativi standard.

Il Ramadan tra il rischio di iperglicemia e quello di ipoglicemia. La rottura del digiuno durante il Ramadan rappresenta un momento di convivialità e di festa, che porta ad un elevato consumo di alimenti zuccherini tipo datteri, miele, dolci e bibite analcoliche. Sono cause di iperglicemia durante il Ramadan, il consumo di:

pasti ipercalorici al tramonto;
numerosi spuntini ricchi in carboidrati raffinati e zuccheri durante il periodo che va dal tramonto all’alba;
elevate porzioni di cibo ad alto indice glicemico;
cibi fritti con oli ricchi in acidi grassi saturi e trans, come margarine, olio di palma o cocco;
assunzione di notevoli quantità di cibo in modo vorace, nel periodo che va dall’inizio del pasto e la percezione del segnale di sazietà (30 minuti).
modifiche dello stile di vita con riduzione dell’attività fisica e delle ore di sonno.

E’ una possibile causa di ipoglicemia durante il Ramadan, l’abitudine di consumare il pasto suhoor (quello dell’alba) molto in anticipo, con la prospettiva poi di un digiuno prolungato fino al tramonto. E’ dunque evidente che in un soggetto diabetico (magari trattato con farmaci orali o iniettivi che possono indurre ipoglicemia), un digiuno prolungato seguito da due pasti abbondanti rischi di determinare importanti escursioni glicemiche. In tal caso il personale sanitario di un team diabetologico deve far presente ai pazienti i rischi del digiuno (variabile in relazione al grado di controllo metabolico e il tipo di terapia) e le modalità per ridurli.

Consigli dietetici durante il Ramadan
1.   Carboidrati: almeno 130 g./die, circa il 45-5010 per cento del fabbisogno calorico giornaliero. Si consigliano soprattutto alimenti a base di carboidrati a basso indice glicemico, come i cereali integrali, legumi, frutta e verdura. Evitare o ridurre al minimo il consumo di cibi ricchi in carboidrati raffinati, zuccheri semplici e bevande zuccherine
2.   Fibra: circa 20-35 g/die, (14 g./1000 kcal).Preferire quella proveniente dalla verdura, frutta, semi, frutta secca oleosa e legumi
3.   Proteine: circa 1,2 g/kg del peso corporeo corretto*, 20-3010 per cento del fabbisogno calorico totale. Le proteine aumentano il senso di sazietà e aiutano a preservare la massa magra. Preferire quelle provenienti da alimenti come pesce, pollame senza pelle, latticini, noci, semi e legumi. Evitare o ridurre le fonti proteiche da cibi ricchi in grassi saturi come carni di manzo o agnello, il cui consumo frequente, può aumentare il rischio di complicanze cardiovascolari
4.   Lipidi: meno del 3510 per cento del fabbisogno calorico giornaliero, con un quantitativo di acidi grassi saturi inferiore al 1010 per cento. No ai grassi idrogenati e trans
5.   Idratazione. Bere acqua e altre bevande non zuccherine (zero o light) sia ai pasti che durante tutto il periodo di non digiuno. Il consumo di bevande contenenti caffeina, tè o cola dovrebbe essere ridotto per il loro effetto diuretico
6.   il pasto pre-alba dovrebbe essere consumato il più tardi possibile, soprattutto quando il Ramadan capita durante il periodo estivo e le ore di digiuno sono più lunghe
7.   Consumare un pasto più ricco in cibi proteici e grassi all’alba, perché riducono il rischio di iperglicemia e hanno un più alto potere saziante
8.   Si può fare uno o due spuntini se necessario, a base di un frutto, una manciata di noci o verdura. Generalmente ogni spuntino dovrebbe apportare tra le 100-200 kcal. Alcuni possono scegliere di fare uno spuntino appena terminano il digiuno e ritardare il pasto al tramonto
9.   Al tramonto è consigliabile bere acqua in quantità sufficiente a ridurre la disidratazione e 1-2 datteri secchi o freschi per innalzare la glicemia
 
*(Peso desiderabile) + (0.25 x [peso attuale – peso desiderabile])
 

Tabella. Consigli dietetici durante il Ramadan (tratti e adattati dalle Linee Guida IDF-DAR 2016)

La terapia farmacologica del diabete di tipo 2 durante il Ramadan. Alcuni nuovi farmaci orali a disposizione del diabetologo (quali i DPP4 inibitori e le glifozine), sono d’aiuto non solo nel migliorare il controllo glicemico, ma nel ridurre il rischio di ipoglicemia e pertanto possono essere di particolare utilità durante il Ramadan. Anche le nuove insuline con durata d’azione lunga e stabile, possono contribuire a mantenere dei corretti valori di glicemia, con limitato rischio di ipoglicemia.

Farmaci anti-diabete e Ramadan.

Metformina, Acarbose, Pioglitazone - Raramente provocano ipoglicemie. Sono disponibili pochi studi sul loro utilizzo durante il Ramadan

Sulfonilureee Repaglinide - Le sulfoniluree, ampiamente utilizzate nel mondo per il basso costo e l’elevata efficacia, presentano alto rischio di ipoglicemia (specie glibenclamide, ma anche glimepiride e gliclazide). La breve emivita plasmatica di repaglinide potrebbe giustificarne un suo utilizzo

Inibitori SGLT-2 - Agiscono indipendentemente dall’attività insulinica e presentano un basso rischio di ipoglicemie. Potrebbero essere utilizzabili durante il Ramadan, ma la scarsità di studi cinici ed il rischio di disidratazione (specie in climi caldi e in pazienti fragili), infezioni genitali e chetoacidosi consigliano prudenza. Preferibile l’assunzione all’iftar, consigliando adeguato apporto di liquidi

Inibitori DPP-4 - Sono ben tollerati e con basso rischio di ipoglicemia. Vi sono esperienze d’utilizzo durante il Ramadan di sitagliptin e vildaglitin. Una recente metanalisi ha dimostrato che l’utilizzo di inibitori DPP-4 si associa a minor rischio di ipoglicemia rispetto alle SU e potrebbero ben controllare il diabete anche durante il Ramadan

Agonisti recettoriali del GLP-1 - Sono a basso rischio di ipoglicemia, quando non associati a glinidi, SU o insulina. Secondo alcuni studi, l’utilizzo di exenatide e liraglutide durante il Ramadan ha ridotto le ipoglicemie (a parità di controllo metabolico) rispetto a trattamenti con SU o insulina, con miglior controllo del peso corporeo. Va titolata bene la dose prima (6 settimane prima) dell’inizio del Ramadan

Terapia con insulina per il DMT2 - Per il rischio di ipoglicemia, sarebbe preferibile utilizzare analoghi rapidi ai pasti 
 

Il dopo-Ramadan. Il Ramadan si conclude con 3 giorni di festa (Eidul-Fitr). Le persone con DM dovrebbero prestare attenzione a non eccedere in tale occasione. Utile poi una tempestiva rivalutazione per ripristinare il normale trattamento farmacologico.

Le ‘esenzioni’ dal Ramadan. Anche se le autorità religiose dell’Islam consentono l’esenzione dal digiuno a persone malate o in particolari situazioni (come la gravidanza), può succedere che un paziente diabetico, pur con possibili rischi per la salute, decida di digiunare e la sua decisione deve essere rispettata. Nel mondo ci sono circa 1,5 miliardi di musulmani, quasi un quarto della popolazione mondiale, di cui circa il 4,6 per cento affetto da diabete (DM); cinquanta milioni di persone, seguono la pratica del digiuno durante il Ramadan, sebbene esentati.

Diabete di tipo 1 e Ramadan. I soggetti adulti con DMT1 che desiderano digiunare sono considerati ad elevato rischio di sviluppare problemi di salute tanto che le autorità religiose islamiche, in accordo con esperti diabetologi, non raccomandano il digiuno del Ramadan.

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