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BARCELLONA: SPECIALE ESC 2017

Evolocumab è la ‘Ferrari’
dei farmaci anti-colesterolo

Gli studi presentati all’ESC, che chiude i battenti oggi, dimostrano che questo nuovo farmaco riduce a valori bassissimi il colesterolo cattivo, proteggendo così da infarti e ictus in tutta sicurezza

30 Agosto 2017

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Evolocumab è la ‘Ferrari’ dei farmaci anti-colesterolo

Il colesterolo è ancora il grande killer del cuore, anche nel terzo millennio. Al punto che, parafrasando una celebre pubblicità si potrebbe dire ‘no colesterolo, no infarto’. Eppure la gente è ancora troppo distratta e non si accorge di questo nemico che, giorno dopo giorno, va a chiudere le arterie. Quelle del cuore (le coronarie), come anche quelle del cervello e dei vasi delle gambe. Ma perché si continua ad ignorare questo terribile fattore di rischio, nascosto nei dolci, nelle carni grasse, nei formaggi, ma soprattutto nel cibo spazzatura? “Colpa anche dei laboratori di analisi – tuona Gaetano De Ferrari, primario dell’unità coronarica del San Matteo di Pavia e direttore della scuola di specializzazione in cardiologia dell’Università di Pavia – che continuano a mettere accanto ai risultati delle analisi del colesterolo (e in particolare di colesterolo LDL, quello ‘cattivo’) dei limiti fantasiosi e decisamente troppo alti. Intanto va detto che non c’è un limite di LDL valido per tutti. Se infatti, il valore massimo di LDL per un giovane in buona salute può arrivare a 130 mg/dl, in una persona con fattori di rischio per malattie cardiovascolari (ad esempio un iperteso) non dovrebbe superare il limite di 100 mg/dl; ma chi ha già avuto un infarto o una persona con diabete dovrebbe stare addirittura al di sotto dei 70 mg/dl di LDL”.

Insomma, prima di lanciarsi in campagne anti-colesterolo, bisognerebbe che tutti i laboratori analisi d’Italia, aggiornassero i propri limiti di riferimento, adeguandoli a quelli indicati dalle linee guida. Per evitare di confondere i pazienti. E da fare c’è ancora veramente tanto. Solo una persona su tre di quelle con il colesterolo alto in trattamento, raggiunge i valori target di LDL. C’è chi si stanca di prendere le medicine (le statistiche dicono che fino alla metà di quanti hanno avuto un infarto dopo appena 6 mesi dal ‘fattaccio’ abbandona le terapie, sia della pressione che del colesterolo), chi non ha capito l’importanza di combattere i fattori di rischio, ma anche chi va dal medico ‘sbagliato’. “Il dialogo con il paziente – afferma De Ferrari – è importante tanto quanto prescrivere i farmaci; se non si spiega al paziente a cosa servono, perché è così importante prendere le medicine e continuare a prenderle, diventa tutto inutile”.

Un peccato, perché di farmaci efficaci per abbassare l’LDL e proteggere così cuore, cervello e vasi di tutto l’organismo dalle insidie del colesterolo cattivo, ce ne sono tanti e sempre più potenti. Come i nuovi inibitori della PCSK9, gli ultimi arrivati, talmente potenti da poter spingere in giù i valori del colesterolo fino ai livelli dell’uomo primitivo, addirittura sotto i 30 mg/dl. Livelli ‘estremi’ che avevano fatto alzare qualche sopracciglio, nel timore che potessero magari provocare qualche effetto indesiderato. E il dito era puntato in particolare sul rischio di sviluppare qualche forma di demenza (il cervello è un organo molto ricco di colesterolo). Paura fortunatamente fugata dallo studio Ebbinghaus, appena pubblicato sul New England Journal of Medicine, una sottoanalisi del mega studio Fourier condotto con l’evolocumab (Amgen), il primo degli inibitori di PCSK9 ad essere arrivato sul mercato. Dallo studio, durato 20 mesi, non è emerso alcun segnale d’allarme sul fronte della safety, cioè del rischio demenza, nemmeno tra questi pazienti che avevano raggiunto i livelli di colesterolo LDL più bassi (qualcuno addirittura intorno ai 10 mg/dl). Il monitoraggio su oltre 5 mila pazienti proseguirà adesso per altri 5 anni, per valutare la sicurezza a lungo termine.

E dunque avanti tutta con evolocumab? Gli esperti di fronte a questa domanda frenano gli entusiasmi. Il problema è il costo molto elevato di questi farmaci che impone una serie di paletti da parte delle autorità regolatorie (in Italia è prescrivibile solo alle persone che alla dose massima tollerabile di statine non riescono a raggiungere i valori di 100 mg/dl di colesterolo LDL). In più, di certo, tra quei due terzi di persone che non raggiungono i valori raccomandati di colesterolo ce ne sono tanti che i farmaci tradizionali (statine ed ezetimibe) proprio non li prendono e andrebbero dunque sensibilizzati su questo punto, prima di mettere in campo un farmaco innovativo e costoso come evolocumab, che si somministra per iniezione sottocutanea una volta ogni due settimane o una volta al mese. E intanto al congresso della Società Europea di Cardiologia (Esc) sono state presentate altre sottoanalisi dello studio Fourier sull’evolocumab. Nel sottogruppo di pazienti con un ictus alle spalle (erano circa 5 mila dei 27.564 arruolati nello studio Fourie), evolocumab ha confermato di essere in grado di ridurre il ripetersi di eventi cardiovascolari (infarti, un secondo ictus, eccetera) grazie ad una riduzione del 56 per cento dei livelli di LDL indotta dal nuovo farmaco, senza problemi sul fronte della sicurezza.

Un’altra sottoanalisi dello studio, presentata a Barcellona al congresso dell’ESC e pubblicata in contemporanea su The Lancet dimostra che anche nei pazienti che raggiungono valori bassissimi di colesterolo LDL (fino a 10 mg/dl) evolocumab è sicuro. E non solo. Più in basso ci si spinge con i valori di LDL, maggiori risultano i benefici in termini di riduzione del rischio di eventi cardiovascolari. “Questi risultati sui pazienti che hanno raggiunto valori bassissimi di LDL – commenta il primo autore del Fourier, il professor Robert P. Giugliano, del Brigham and Women’s Hospital and Harvard Medical School, Boston – supportano l’uso di queste terapie anti-colesterolo intensive, come l’associazione evolocumab-statine, nei pazienti ad alto rischio per ridurre in sicurezza il rischio di andare incontro ad un nuovo evento cardiovascolare”. “Gli studi presentati a questo congresso – commenta Pasquale Perrone Filardi, professore di Cardiologia presso l’Università Federico II di Napoli e presidente della Finsic – dovrebbero portare a rivedere gli attuali obiettivi delle linee guida per il colesterolo LDL. I canadesi lo hanno già fatto, abbassando l’obiettivo di LDL per i pazienti ad alto rischio di eventi cardiovascolari, al di sotto dei 50 mg/dl. Ma anche questi limiti potrebbero essere ulteriormente rivisti. La sottoanalisi del Fourier infatti dimostra che non esiste una soglia di LDL al di sotto della quale non si ottengono ulteriori benefici. Insomma, più in basso si porta l’LDL, meglio è per la salute del cuore e delle arterie dell’organismo. E questo è vero soprattutto per i pazienti ad alto rischio cardiovascolare (quelli che hanno già avuto un evento, cioè un ictus o un infarto, i diabetici, quelli con insufficienza renale importante, quelli con vascolopatia cerebrale o con aneurisma dell’aorta addominale, quelli con ischemia degli arti inferiori) e quelli ad altissimo rischio (i pazienti diabetici che hanno già avuto un ictus o un infarto, chi ha avuto un evento in giovane età, i pazienti con eventi ricorrenti)”. (M.R.M.)

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