Una sfilza di errori dietro quanto accaduto a Domenico, il piccolo di poco più di due anni a cui hanno trapiantato un cuore "bruciato" e per cui ora le speranze sono finite. La ricostruzione degli audit interni dell’ospedale Monaldi di Napoli, riportata da la Repubblica, mette in fila una sequenza di passaggi che, uno dopo l’altro, hanno portato al fallimento del trapianto sul bimbo di Nola. Non un singolo errore, dunque, ma un insieme di scelte, omissioni e difetti di comunicazione.
Il tutto ha inizio alle 4.30 del 23 dicembre, quando due medici partono da Capodichino diretti verso il Nord. Alle 8.15 raggiungono Bolzano in ambulanza per l’espianto del cuore. Dopo il prelievo, l’organo viene inserito nei tre sacchetti sterili e poi nel secchiello per il trasporto. È a questo punto che emerge un primo problema: il ghiaccio portato da Napoli non basta. La dottoressa Gabriella Farina scrive di aver chiesto "al personale di sala di integrare il ghiaccio mancante fino alla copertura completa del contenitore con il cuore espiantato".
Il collega Vincenzo Pagano annota: "Uno dei membri di sala operatoria ha provveduto a versare nel contenitore, da un altro recipiente, cioè che sembrava del normale ghiaccio tritato mentre eravamo ancora bardati sterilmente". Secondo quanto ricostruito negli audit, però, non si trattava di ghiaccio d’acqua ma di "ghiaccio secco". Una differenza non da poco, visto che il ghiaccio secco può abbassare la temperatura fino a -80 gradi, mentre un cuore destinato al trapianto deve essere mantenuto intorno ai 4 gradi.
Ma non è finita qui, perché nel mirino anche il contenitore utilizzato. Al Monaldi, dal 2023, è disponibile il sistema Paragonix, che consente il controllo costante della temperatura interna e dispone di termometro esterno. Eppure l’équipe avrebbe dichiarato di non saperlo. Da qui l'utilizzo di un altro contenitore più obsoleto. Quando da Bolzano arriva la comunicazione che l’organo è idoneo, al Monaldi il bambino viene portato in sala operatoria e giunge anche il contenitore termico. Sono le 14.30. Eppure il cuore del bambino viene rimosso mentre quello del donatore è ancora nel contenitore. Solo dopo la cardiectomia si procede all’apertura. Ma a quel punto "risultava impossibile estrarre il secchiello contenente il cuore, completamente inglobato in un blocco di ghiaccio". L’audit annota: "Solo al completamento della cardiectomia si prendeva piena consapevolezza delle criticità in atto". "Nonostante il forte sospetto di un grave danno da congelamento dell’organo, in assenza di alternative, si decideva di procedere ugualmente e con la massima rapidità all’impianto". Il cuore non riparte. Dopo tre ore viene attivata l’Ecmo per sostenere il piccolo paziente.