Capsula endoscopica, tecnologiache 'fa luce' sul piccolo intestino

Le ultime novità su una metodica d'indagine estremamente utile ma poco impiegata nel nostro paese a causa di diffidenze che le nuove linee guida europee sul suo utilizzo proveranno a superare

2001, anno della 'rivoluzione' nel mondo della gastronterologia: grazie alla videocapsula per la prima volta il piccolo intestino era indagabile con una metodica che non fosse radiologica o chirurgica. Duodeno, digiuno e ileo – che insieme formano un tratto intestinale lungo 6 metri – non possono infatti essere raggiunti né dalla gastroscopia né dalla colonscopia, con un grande rischio di celare per lungo tempo patologie severe. La capsula endoscopica permette di ‘far luce' su questa zona d'ombra, poiché grazie a una o due telecamere al suo interno è in grado di acquisire immagini dell'intestino mentre lo percorre sfruttando la peristalsi. La videocapsula. La capsula endoscopica si è evoluta nel corso degli anni, un'evoluzione che la rende oggi disponibile in quattro modelli, ciascuno ottimizzato per un preciso segmento o patologia gastrointestinale - intestino tenue, intestino crasso, tratto gastrointestinale superiore, malattia di Crohn - in base al tipo d'indagine richiesta. “La videocapsula permette di vedere un tratto dell'apparato digerente prima sconosciuto. Ci ha permesso di entrare nel piccolo intestino un tempo indagabile solo tramite la radiologia o l'intervento chirurgico - spiega il dottor Renato Cannizzaro, direttore della gastroenterologia oncologica sperimentale presso il Centro di riferimento oncologico di Aviano - quando nel 2000 negli Stati Uniti, durante un congresso medico, furono presentati i primi dieci volontari sottoposti a diagnosi con capsula endoscopica, ci alzammo tutti e 5mila in sala ad applaudire una scoperta che fino ad allora sembrava fantascienza”. Le indicazioni per il suo utilizzo sono: sanguinamento dell'apparato digerente oscuro non a carico dell'esofago, dello stomaco e del colon e in tutti i casi non rilevabili con colon e gastroscopia. Negli ultimi anni, poi, le indicazioni si sono allargate. Si è visto che può essere utile quando c'è una celiachia che non risponde al trattamento, nei casi di malattia di Crohn difficili da diagnosticare, in caso di malattie genetiche che possono portare al tumore dell'intestino, come la sindrome di Peutz-Jeghers, o se si sospetta la presenza di polipi. La capsula endoscopica è oggi la soluzione diagnostica più moderna, sicura e tecnologicamente avanzata disponibile per la visualizzazione dell'apparato digerente. Ciononostante, a sedici anni dal suo ingresso in Italia e dopo un'importante evoluzione tecnologica, risulta ancora sottoutilizzata: circa 7.500 casi l'anno contro i 25 mila francesi. Questo sebbene gli italiani siano stati tra i primi a impiegarla. La (scarsa) diffusione della capsula. Come spesso avviene, la disomogeneità delle politiche sanitarie regionali mina la diffusione di questa metodica: in alcune regioni essa è tariffata come procedura ambulatoriale, in altre, invece, richiede un ricovero ospedaliero, malgrado la non invasività. Questo malgrado nel 2017, l'esame con videocapsula sia è stato inseritaonei nuovi Livelli essenziali di assistenza (Lea), permettendo così una teorica tariffazione omogenea su tutto il territorio nazionale. “I Lea vengono recepiti in termini molto variabili - afferma il dottor Cristiano Spada, direttore dell'unità di endoscopia digestiva, fondazione Poliambulanza di Brescia - ci sono resistenze importanti: si teme che, laddove venga rimborsata, se ne faccia un uso sconsiderato. Un timore infondato, considerando che nelle regioni dove è già disponibile non si è registrato questo problema. Anzi, si è visto che tendenzialmente ci si attiene alle indicazioni, le più importanti delle quali sono il sanguinamento oscuro e la malattia di Crohn. Ci sono poi strutture che, non avendo il rimborso, decidono di utilizzare la capsula endoscopica in regime di ricovero in modo da ammortizzare le spese con i raggruppamenti omogenei di diagnosi. Così, un esame che potrebbe costare mille euro finisce per costarne oltre 2.500. Uno studio recente ha rivelato che, in alcune regioni, da quando la metodica è stata rimborsata c'è stato un risparmio annuale di circa 1milione e 700 mila euro, erogando l'esame in regime ambulatoriale piuttosto che in regime di ricovero”. Le linee guida. Nei prossimi mesi saranno pubblicate le linee guida tecniche della Società europea di endoscopia digestiva su come eseguire nel modo più efficace l'enteroscopia con capsula endoscopica. In attesa di queste indicazioni, un gruppo di esperti coordinato dal dottor Cannizzaro ha promosso un'indagine conoscitiva che ha visto la partecipazione di 120 Centri sul territorio nazionale. Da questo studio - un questionario dedicato con più di 40 domande a risposta multipla - è emerso che annualmente in Italia vengono eseguite circa 7.500 enteroscopie con videocapsula. I centri che hanno aderito sono per l'80 per cento strutture pubbliche e/o istituti di ricovero e cura a carattere scientifico ed eseguono in media circa 40 esami con capsula endoscopica l'anno; solo 13 Centri, invece, ne fanno più di 100. Oltre il 70 per cento delle strutture ha più di cinque anni di esperienza nell'uso della metodica e il 50 per cento degli esami sono svolti in regime di ricovero o di day-hospital. “Dopo sedici anni di utilizzo nella pratica clinica di questa innovativa tecnologia ci sono dimostrazioni di costo-efficacia importanti - informa il dottor Marco Pennazio, divisione di gastroenterologia universitaria, Città della salute e della scienza di Torino - Si è visto, infatti, che la metodica garantisce un risparmio di risorse nelle cure successive del paziente perché la diagnosi è più precisa ed accurata. Siamo, quindi, alla ricerca di un consenso da parte dei responsabili politico-amministrativi”. La malattia di Crohn. Una delle indicazioni della capsula endoscopica è nella diagnosi dei casi più gravi di malattia di Crohn, che in Italia colpisce circa 100-120 mila persone con una localizzazione in almeno 1 paziente su 2 nell'intestino tenue. Medtronic ne ha lanciata una specifica per questa patologia; sul suo utilizzo verrà presentato nei prossimi mesi un position paper firmato da quattro società scientifiche. “Si tratta di una metodica di grande importanza per il Crohn, soprattutto quando ci sono sintomi suggestivi per la presenza della malattia, ma la colonscopia e la gastroscopia risultano negative - afferma Maurizio Vecchi, professore di gastroenterologia e direttore dell'unità operativa di gastroenterologia ed endoscopia della fondazione Ca' Granda policlinico di Milano - In questi casi, per lo studio del tenue, si potrebbero eseguire l'entero-tac e l'entero-risonanza, ma la prima dà radiazioni importanti, l'altra può creare problemi di claustrofobia. Inoltre, la capsula è molto più capace di individuare lesioni iniziali come erosioni ed ulcere, mentre gli esami tac e risonanza magnetica identificano solo le lesioni che interessano tutto lo spessore della parete intestinale. L'unica precauzione da attuare nell'eseguire la videocapsula in pazienti con il Crohn è quella di evitarla nei pazienti con sospetti restringimenti dell'intestino, che potrebbero causarne la ritenzione. Ormai, però, si è visto che facendo precedere all'esame una capsula patency, ovvero una finta capsula che si scioglie se rimane nell'intestino troppo a lungo, il problema è risolto: se passa indenne attraverso l'intestino, allora l'esame può essere eseguito in sicurezza”. (MATILDE SCUDERI)