Costi standard in sanità: dalla teoria alla pratica

Ecco come riprogrammare il Servizio Sanitario Nazionale valorizzando maggiormente i Lea, i Livelli essenziali di assistenza, che negli ultimi anni sono stati molto penalizzati

Alberto Pasdera, esperto di economia sanitaria e Coordinatore Scientifico del Network Italiano Sanitario (N.I.San), è a dir poco sconsolato quando afferma: “L'Italia è l'unico paese che non dispone di costi standard analitici”. E lo dice con la consapevolezza di chi sa che in tema di costi standard in sanità, il N.I.San è l'unica realtà italiana composta da aziende sanitarie, pubbliche e private che, dal 2009, elabora le informazioni relative ai costi standard analitici delle attività sanitarie. Oggi il network annovera 21 componenti (aziende ospedaliere, aziende sanitarie, IRCCS) presenti in 10 regioni italiane, i quali gestiscono in condivisione i risultati relativi all'elaborazione dei costi standard analitici delle attività sanitarie svolte da ciascuno, secondo uno strumento tecnico omogeneo di elaborazione dei costi denominato CSO - Controllo Strategico Ospedaliero, che segue la metodologia di riferimento a livello internazionale dell'Hospital Patient Costing. Questa attività di rete ha prodotto i costi standard analitici per DRG/diagnosi/procedura dei ricoveri per gli anni dal 2007 al 2011, basati sulla determinazione della media del costo per singolo episodio di ricovero. Una nuova prospettiva, questa, che cerca di creare un parametro di equivalenza tra il costo dei servizi dei vari ospedali e, soprattutto, di metterli in relazione ad uno standard, tenendo sempre a mente la centralità del cittadino/paziente e il suo bisogno di risposte concrete a problematiche di salute. Un lavoro quello fatto negli anni dal N.I.San che apre a nuove strategie di indagine riguardo la spesa sanitaria: «il vero valore dell'individuazione di costi standard – spiega il dott. Adriano Lagostena, coordinatore N.I.San e Direttore generale dell'Ente 'Ospedali Galliera' di Genova – è dato dal fatto che esso consente di avviare una politica di benchmark tra aziende, in modo tale da sapere in che modo si colloca una singola azienda sanitaria rispetto ad uno standard. Questo diviene uno strumento fondamentale di gestione sia a livello di azienda che a livello regionale. Ancora troppo spesso, purtroppo, si ritiene che l'efficienza sia nemica dell'efficacia. Invece attraverso l'utilizzo dei costi standard, si potrebbe migliorare concretamente anche l'efficacia delle prestazioni. Non a caso, la nostra ultima indagine sui costi standard ospedalieri 2011 ha riguardato trentuno ospedali con oltre 4 miliardi di euro di costi esaminati. Il N.I.San è, di fatto, la terza banca dati europea dopo Germania ed Inghilterra. La discussione si fonda sempre su quanti fondi in meno si avranno ma non si discute mai su come usiamo i soldi a disposizione, quelli che ci restano, e noi lavoriamo su questo elemento». Un sistema, quindi, utile per capire anzitutto in quale direzione si incanalano gli sprechi, e come limare questi dati. Costi standard dei ricoveri. Quando ci si occupa della direzione e dell'organizzazione delle aziende ospedaliere e dei presidi ospedalieri delle aziende sanitarie locali, infatti, prima o poi è necessario domandarsi quanto costa l'attività per i ricoveri ospedalieri. Poter sapere qual è il costo della degenza nei nosocomi ha assunto una crescente importanza: non vi è decisione, progetto, attività delle aziende in campo sanitario che non debba “fare i conti” con la disponibilità dell'informazione circa il consumo delle risorse impiegate e/o da impiegare per rendere operativa una decisione, un progetto o un'attività relativi alla degenza ospedaliera. Inoltre, la conoscenza sui costi sostenuti e da sostenere per i pazienti ricoverati ha assunto una rilevanza non solo sotto l'aspetto operativo ma anche sotto quello strategico; infatti, le informazioni sui costi non sono solo richieste come elementi necessari per la gestione dell'attività “corrente”, ma sempre più anche come ausili per l'elaborazione e la verifica degli obiettivi aziendali. Se l'importanza della ricerca dei costi è certa, non altrettanto scontato appare che cosa si vuole ottenere rispondendo alla domanda: “quanto costa l'attività per i ricoveri ospedalieri?”. Infatti, si ricerca il “dato” di costo “tout court” dell'attività di ricovero in quanto tale o, invece, si vuole conoscere qualcosa in più, “l'informazione” su tale costo, ovvero ottenere degli elementi per sapere se l'impiego delle risorse è efficiente o meno e perché si riscontra tale grado di efficienza? In verità, quello che importa non è solo sapere, per esempio, che il costo in un ospedale per un dato intervento chirurgico è di 3.000 euro (dato di costo), ma soprattutto poter capire perché si è manifestato il consumo di un certo “pool” di risorse che “partecipano” alla produzione dell'intervento chirurgico in questione e conoscere se il costo relativo è da considerarsi elevato o meno (informazioni di costo). In altri termini, se l'importo del costo non viene “contestualizzato”, ovvero inserito in un certo “quadro decisionale” che consenta di spiegare il perché dell'entità del fenomeno ed esprimere un giudizio su tale importo, il dato perde praticamente gran parte del suo valore informativo (se non tutto) per la direzione e l'organizzazione dell'ospedale. Perciò, per rispondere alla domanda iniziale, è necessario formulare non dei meri dati ma delle informazioni sui costi dei ricoveri. Ma quando abbiamo la garanzia di possedere delle informazioni e non dei semplici dati sui costi? Le informazioni sui costi, per essere veramente tali e utili alla direzione e all'organizzazione degli ospedali, devono presentare tre caratteristiche: - mettere in luce l'importo del consumo delle risorse impiegate e/o da impiegare per uno o più determinati processi produttivi (“quanto costa”); - permettere di spiegare le ragioni di tale importo (“perché costa”); - fornire gli elementi per arrivare a formulare un giudizio sulla convenienza economica circa l'impiego dei fattori produttivi utilizzati (“sapere se si sono utilizzate bene o male le risorse”). Gli indicatori gestionali. Il sistema proposto per la realizzazione di un pool di indicatori gestionali finalizzati all'attività di ricovero ospedaliero è un sistema di gestione strategica dei costi progettato e realizzato appositamente per essere applicato nelle aziende ospedaliere, siano esse pubbliche o private, e nei presidi ospedalieri delle aziende sanitarie locali. Innanzitutto è importante sottolineare il fatto che il sistema degli indicatori gestionali qui presentato rientra nel novero delle applicazioni che si rifanno al metodo analitico - strategico o analitico “tout court”. Il metodo analitico o Microcosting rappresenta un approccio all'analisi gestionale degli ospedali: la caratteristica fondamentale e distintiva di tale approccio risiede proprio nell' ”orientamento all'utente”: ciò si traduce nel fatto che nel metodo analitico viene posto al centro dell'attenzione il singolo e specifico assistito in regime di ricovero; questi dunque rappresenta il “mattone informativo fondamentale” del sistema gestionale di tipo analitico. Perciò, ogni sistema di indicatori gestionali che pone al centro dell'attenzione il singolo episodio di ricovero (oggetto di costo) e lo pone in relazione con le risorse effettivamente utilizzate specificatamente per esso (aggregati di costo) è un'applicazione del metodo analitico. Il metodo analitico fornisce informazioni circa il costo del singolo episodio di ricovero e dei relativi aggregati di costo (per esempio, quanto costa un dato episodio di ricovero in termini di personale medico, infermieristico, farmaci, presidi chirurgici e sanitari, laboratorio ecc.); in particolare, il metodo analitico: - rappresenta un'applicazione dell'approccio al calcolo del costo effettivo unitario individualizzato (ovvero per specifico, reale e distinto episodio di ricovero) e non una mera determinazione di un valore di riferimento fissato a “tavolino”; - punta a dare “visibilità” tecnica (per esempio: numero e tipo di analisi di laboratorio richieste, grado di assistenza infermieristica prestata ecc.) prima, ed economica poi (il costo per attività deriva dalle variabili tecniche), al piano di trattamento di ogni paziente, poiché applicando il metodo analitico si viene a conoscere il costo delle attività realmente erogate all'assistito in regime di ricovero. Di conseguenza, il metodo analitico rappresenta una tecnica essenziale per riuscire a individuare e a quantificare in termini economici il piano effettivo di trattamento per gli episodi di ricovero in termini per esempio, di assistenza infermieristica, di farmaci, di servizi di laboratorio e radiologia ecc.; - determina, sulla base dei costi effettivi e dei relativi piani di trattamento, dei valori di riferimento per tipologia di ricovero (la “domanda” come definita nel paragrafo precedente) sia complessivi che analitici (valori di riferimento per l'assistenza medica, per la sala operatoria, per la terapia intensiva ecc.); - permette di arrivare a formulare dei giudizi di convenienza economica che tengano conto delle diversità esistenti nella casistica ospedaliera, attraverso il confronto tra i valori di riferimento per tipologia di ricovero e i relativi costi effettivi. Non si vuole certo qui sostenere che la determinazione dei valori di riferimento non sia importante. Al contrario, si vuole sottolineare che il costo effettivo riveste una particolare rilevanza in quanto è “funzionale” alla determinazione del valore di riferimento, in quanto solo attraverso la determinazione dei costi effettivi il valore di riferimento è: - “possibile e credibile”, in quanto la rilevazione dei costi effettivi costituisce un momento indispensabile e una base fondamentale, anche se non l'unica, per una corretta determinazione dei piani di trattamento e, di conseguenza, dei valori di riferimento; - “utile”, poiché i valori di riferimento “servono” solo se è possibile confrontarli con i relativi costi effettivi al fine di poter verificare lo scostamento tra i due valori relativi; di conseguenza, se non si rilevano i costi effettivi, la determinazione dei valori di riferimento risulta essere un inutile esercizio economicistico. Attenzione, però, a che l'analisi gestionale in Sanità e, in particolare negli ospedali, non sia identica a quella che viene adottata nelle imprese private di produzione, come spiega il Dott. Alberto Pasdera: «l'approccio “socio-economico” o “economico-sanitario” deve avere un'importanza uguale, se non preminente, a quella relativa all'aspetto prettamente economico. Ecco perchè è indispensabile costruire un sistema di indicatori gestionali “pensati ad hoc' per gli ospedali. Tale sistema di indicatori gestionali utilizza l'approccio “socio-economico” poiché esso, a differenza di quello economicistico, consente di porre realmente il cittadino/paziente quale punto fondamentale del sistema informativo sui costi». Risparmiare senza abbassare il livello dei servizi, quindi, è possibile. A  confrontare gli standard, ad esempio, di un intervento chirurgico per vedere quanto costa mediamente nelle varie strutture, se abbia un costo più alto o più basso qui o altrove e soprattutto capirne il perché, cosa che potrebbe dipendere da un costo più o meno alto del personale piuttosto che dei presidi. Uno strumento insomma con una base scientifica forte ma dalla finalità eminentemente operativa per le aziende. (I. S.)