La malattia coronarica da Ipercolesterolemia Familiare

Intervista con Massimo Uguccioni (nella foto), Direttore UOV Cardiologia 1 UTIC, A.O. San Camillo-Forlanini, Roma e Presidente dell'Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri (ANMCO) del Lazio

Parliamo di Ipercolesterolemia Familiare (FH, Familial Hypercholesterolemia): può illustrarci il tipo di patologia e le cause che la provocano? Qual è il suo profilo epidemiologico? L'Ipercolesterolemia Familiare fa parte delle dislipidemie su base genetica, ed è una patologia caratterizzata da un'alterazione dei geni coinvolti nel ciclo metabolico del colesterolo LDL (lipoproteine a bassa?densità), che ne provoca un aumento della sua concentrazione nel sangue. Esistono due forme principali di FH: la forma eterozigote e quella omozigote. ?La prima si trasmette quando uno solo dei genitori è affetto sia dalla mutazione sia dalla malattia; la forma omozigote richiede invece che entrambi i genitori siano portatori della mutazione. La forma eterozigote è la più comune e si stima che 1 soggetto su 500 nella popolazione generale ne sia affetto: in Italia sono più di 100.000 persone, un numero rilevante, e ciò significa che ogni medico incontra almeno un caso nella sua vita professionale. L'Ipercolesterolemia Familiare omozigote è molto più grave, ma anche più rara: 1 soggetto su 1 milione. Il problema è che questa classe di patologie è decisamente sottodiagnosticata: nel nostro Paese ne sono identificate meno dell'1%. Cosa caratterizza l'Ipercolesterolemia Familiare Omozigote (HoFH, Homozygous Familial Hypercholesterolemia) e cosa comporta anche in termini di qualità della vita dei pazienti? Nei soggetti con Ipercolesterolemia Familiare Omozigote il rischio di malattia cardiovascolare in età precoce è sensibilmente più alto rispetto alla norma, quindi infarti in età infantile. La caratteristica della forma omozigote è inoltre la gravità della malattia arteriosclerotica coronarica conseguente. Dal punto di vista della qualità della vita, quando non si esprime in una malattia coronarica, questa forma di Ipercolesterolemia è asintomatica; tuttavia, essendo un fattore di rischio molto importante, conviverci comporta ripercussioni negative dal punto di vista psicologico. Ovviamente, se il paziente ha avuto un evento coronarico acuto, il suo rischio è ancora più elevato e può avere le conseguenze di chi ha vissuto un danno cardiaco; soprattutto in questo caso è dunque ancora più importante ottimizzare il trattamento sul colesterolo per evitare che ci siano recidive nella malattia coronarica stessa. Qual è il ruolo del cardiologo nella gestione della FH e della HoFH? Il cardiologo entra in contatto con pazienti con FH per due motivi: una malattia coronarica, come un infarto in età più precoce rispetto alla media, e valori di colesterolo molto elevati che spingono il medico curante a consigliare al paziente una valutazione cardiologica. È importante che il cardiologo tenga ben presente tra le varie ipotesi diagnostiche anche l'Ipercolesterolemia a carattere familiare, dal momento che spesso sono sottoposte alla sua attenzione forme meno gravi e molto più comuni, come quella poligenica. Poiché la malattia nella forma omozigote è estremamente precoce, la valutazione diagnostica è spesso formulata dal pediatra, o dal cardiologo pediatra, e dagli esperti lipidologi. Nella forma eterozigote, che è quella più comune e meno grave, ma non per questo meno insidiosa e suscettibile di sviluppare una malattia coronarica comunque precoce rispetto alla popolazione generale, è più comunemente il cardiologo a esprimersi, ma sempre in contatto con il medico di famiglia. Vi sono parametri clinici e aspetti della storia familiare che sollecitano un approfondimento? Vanno innanzitutto eseguite la costruzione dell'albero familiare del paziente e la ricerca dei segni fisici della malattia. L'anamnesi familiare consente di valutare se nella famiglia ci sono parenti di I grado che hanno avuto in età precoce, quindi sotto i 55 anni nell'uomo e 60 nella donna, una manifestazione della malattia coronarica o in altri distretti, tipo ictus o malattia arteriosa periferica. Oppure soggetti che abbiano valori di colesterolo particolarmente elevati, cioè un colesterolo totale sopra i 310 e bambini o ragazzi al di sotto dei 18 anni che hanno valori di colesterolo sopra i 230. All'esame fisico, esiste un segno principale della FH, lo xantoma tendineo, un deposito di lipidi a livello del tendine di Achille, che però non è sempre presente. Sulla base di questi dati, esiste poi la possibilità di chiedere a Centri specialistici di II classe la conferma genetica; però, come sempre, è fondamentale che qualcuno abbia prodotto una diagnosi corretta. Che tipo d'impatto può avere una diagnosi di FH e una consulenza genetica per una famiglia? Una diagnosi relativamente precoce confermata dal test genetico permette d'impostare il trattamento farmacologico in grado di rallentare la progressione della malattia e quindi ritardare la presentazione della sindrome coronarica nei pazienti che hanno elevati valori di colesterolemie rispetto a quelli non diagnosticati. La diagnosi precoce è un elemento che conforta perché non si tratta dell'identificazione di una malattia incurabile, ma di una malattia controllabile con i farmaci. Quindi se si arriva al più presto a una diagnosi corretta l'impatto è positivo. Possiamo delineare il profilo di rischio cardiovascolare per coloro che non hanno ricevuto una diagnosi precoce e/o non sono stati trattati in modo adeguato? Nei pazienti con Ipercolesterolemia Familiare nella forma omozigote l'espressione della malattia coronarica è decisamente precoce: nei primi anni di vita, spesso nei primi 10 anni. Nella forma eterozigote, con le dovute variazioni individuali, i pazienti hanno una probabilità di sviluppare la malattia coronarica, se non curati, intorno ai 35 anni. Naturalmente concorrono anche altri elementi, i cosiddetti fattori di rischio tradizionali, come diabete, ipertensione, fumo, che possono creare le condizioni di uno sviluppo della malattia coronarica ancor più precoce. Un trattamento farmacologico corretto può invece ritardare la presentazione della malattia di 15-20 anni. Quali indici di colesterolo LDL devono essere raggiunti per gestire in modo ottimale queste patologie? Secondo le Linee Guida il colesterolo LDL dei soggetti affetti da malattia deve essere al di sotto di 100: ciò vuol dire una riduzione del 50% circa, considerato che il paziente con FH presenta mediamente valori di LDL sopra i 190. (IS. SER.)