Fismad. Il punto sui progressidi una disciplina indispensabile

Domenico Alvaro, presidente Sige sulla medicina di precisione: "la stratificazione del rischio ci consente oggi di prevedere l'andamento di una malattia cronica in un determinato paziente, e attivare diverse strategie di sorveglianza"

Ha chiuso i battenti a Roma il Congresso nazionale delle malattie digestive organizzato dalla Federazione italiana delle società delle malattie dell'apparato digerente (FISMAD), giunto quest'anno alla 25° edizione. Il Congresso riunisce annualmente le tre più importanti Società scientifiche della specialità: l'Associazione Italiana Gastroenterologi ed Endoscopisti Digestivi Ospedalieri (AIGO), la Società Italiana di Endoscopia Digestiva (SIED) e la Società Italiana di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva (SIGE). Ma per questo compleanno così importante, per la prima volta nella storia della FISMAD sono state coinvolte tutte le altre società scientifiche gastro-enterologiche (AISF, AISP, IG-IBD, SIGEM, SIGENP) e non gastro-enterologiche (ADI, SICCR, SICO) che si occupano a vario titolo di malattie dell'apparato digerente e partecipano ai PDTA di tali patologie: circa 2 mila partecipanti che per tre giorni hanno letteralmente riempito le sale dell'Ergife. Il programma di questa manifestazione tanto attesa da specialisti di tutta Italia ha affrontato numerosi temi di grande interesse per la comunità scientifica come quello della medicina di precisione, approccio che cerca di non basarsi su tassonomie legate ai sintomi per la cura, ma di impiegare invece trattamenti individualizzati, cui è stata dedicata una tavola rotonda. “La medicina di precisione è considerata un approccio innovativo, ma nasce quasi un secolo fa, quando sono stati scoperti i gruppi sanguigni – spiega Domenico Alvaro, presidente SIGE – dopo questa prima pietra miliare, a dettare il passo è stata certamente l'oncologia, con nuovi farmaci in grado di colpire target a livello subcellulare indipendentemente dall'organo affetto dal tumore, e che hanno dato un forte impulso a tutta la medicina. Oggi il nuovo approdo della medicina di precisione è la stratificazione del rischio, che ci consente di prevedere l'andamento di una malattia cronica in un determinato paziente, e quindi di mettere in campo diverse strategie di sorveglianza. Questo avviene ad esempio nei pazienti con cirrosi epatica, malattia che ha varie sfaccettature e che in alcuni pazienti può portare all'encefalopatia epatica, in altri all'emorragia digestiva e in altri ancora all'epatocarcinoma. Riconoscere le tipologie di paziente al momento della diagnosi porta a elaborare diversi approcci preventivi anche se la malattia è una sola”. È stato inoltre ribadita la centralità dei gastroenterologi in campo nutrizionale: una corretta alimentazione non è solo la prima prevenzione contro numerose malattie degenerative e metaboliche, ma può addirittura divenire terapia, ad esempio per evitare il rischio malnutrizione nelle malattie croniche e neoplastiche. “Probabilmente noi gastroenterologi abbiamo trascurato troppo a lungo l'alimentazione dei nostri pazienti – sottolinea Giuseppe Milazzo, presidente AIGO - Mi piace però pensare che oggi alcune abitudini e alcuni cibi vengano considerati armi del terzo millennio contro un gran numero di patologie. Sappiamo infatti che le malattie metaboliche saranno le malattie che incideranno di più in assoluto su malattie gastrointestinali e non solo, quindi dobbiamo prevenirle. Possiamo farlo educando a una corretta alimentazione sin dai primi anni di scuola, senza demonizzare nessun alimento in particolare (no alle campagne contro la carne rossa ad esempio) ma con la consapevolezza che ci sono cibi ‘buoni' come l'olio d'oliva, il pesce azzurro e le verdure. Occorre insistere sul tema perché, ricordiamolo, un fil rouge lo collega ad un altro importantissimo argomento: la prevenzione primaria di gravi patologie anche oncologiche, come il cancro colo-rettale uno dei big killer dei nostri tempi”. Tra i temi ha trovato spazio anche l'early gastric cancer, patologia che soffre, in particolar modo alle latitudini occidentali, di una scarsa capacità di diagnosi e di inquadramento della strategia terapeutica. Per tali motivi si è ritenuto utile organizzare una tavola rotonda dedicata all'argomento, in modo da offrire ai congressisti le più recenti conoscenze in termini di epidemiologia, diagnosi endoscopica ed eco-endoscopica, trattamento resettivo endoscopico, classificazione anatomo-patologica ed orientamento prognostico. “II cancro gastrico si colloca al quinto posto per incidenza e al terzo posto per mortalità correlata – afferma Luigi Pasquale, presidente SIED – parliamo dunque di una patologia estremamente diffusa a cui prestare la massima attenzione: un dato della letteratura recente riporta che la sopravvivenza a cinque anni è inferiore al 30 per cento. Una percentuale davvero bassa, che possiamo però migliorare individuando gli stadi precancerosi della malattia, ovvero lesioni precoci che possono essere trattate dal punto di vista endoscopico. Questo consentirebbe di inserire i pazienti diagnosticati in programmi di screening. Attenzione però! La cadenza con la quale proporre esami endoscopici di controllo non va  lasciata all'arbitrio del singolo operatore, ma dovrebbe obbedire a proponimenti internazionali”. Una parte consistente del programma scientifico del 25° congresso nazionale delle malattie digestive era dedicata alla presentazioni dei migliori lavori originali frutto della ricerca scientifica di base e clinica, del panorama gastroenterologico italiano. Da questi contributi è apparso chiaramente come lo studio delle patologie dell'apparato digerente apra prospettive di forte innovazione anche in altri ambiti, ad esempio quello di malattie metaboliche come il diabete. “Uno dei contributi più originali tra quelli presentati nel corso del congresso ha riguardato le cellule staminali dal duodeno, cellule che possono essere rese disponibili mediante una semplice biopsia – continua Alvaro – tali cellule, opportunamente espanse in laboratorio, possono essere indotte a formare cellule di fegato pancreas e vie biliari da usare nell'ambito della medicina rigenerativa e non solo: la ricerca ha infatti dimostrato che queste cellule hanno le potenzialità per diventare cellule che producono insulina,  con enormi potenzialità per la terapia del diabete”. Qui di seguito i temi più importanti affrontati al congresso FISMAD: L'early gastric cancer. Quello dell'Early gastric cancer (EGC) rappresenta un capitolo della patologia digestiva la cui gestione, a cavallo tra endoscopia e chirurgia, merita un approfondimento dettagliato. Analizzando la questione a fondo, appare evidente che la gran parte delle discordanze derivano da problemi di definizione, inquadramento e classificazione tra le posizioni del TNM e della Japanese Gastric Cancer Association (JGCA). Oltre alle difficoltà di definizione e classificazione dell'EGC, tale patologia soffre, in particolar modo alle latitudini occidentali, di una scarsa capacità di diagnosi e di inquadramento della strategia terapeutica. Per tali motivi si è ritenuto utile organizzare una tavola rotonda dedicata all'argomento, in modo da offrire ai congressisti le più recenti conoscenze in termini di epidemiologia, diagnosi endoscopica ed eco-endoscopica, trattamento resettivo endoscopico, classificazione anatomo-patologica ed orientamento prognostico, sulla scorta della refertazione istologica. La competenza dei relatori,  scelti tra i maggiori esperti nazionale, e l'organizzazione sotto forma di tavola rotonda consentiranno ai partecipanti di acquisire i più accreditati punti di vista sugli aspetti metodologici, tecnico-strumentali e clinici circa l'EGC. La complessità e fragilità del paziente anziano. L'evoluzione  tecnologica e scientifica oggi deve guardare con grande attenzione al paziente anziano; l'allungamento della vita e la naturale esigenza che essa sia anche di qualità impone una mirata gestione del paziente senescente che di per sè è sinonimo di 'complessità'. E le complessità nei vari comparti (nutrizione; polipatologie; politerapia), sia in termini di qualità della gestione  che di rapporto costo-efficacia, saranno  i temi centrali della tavola rotonda. La sfida dei prossimi anni sarà infatti la ricerca di soluzioni virtuose, appropriate, rispettose delle linee guida e del diritto alla salute del cittadino. L'early rectal cancer. L'early rectal cancer è una neoplasia superficiale che coinvolge la tonaca sottomucosa senza estendersi negli strati sottostanti; i programmi di screening in questi ultimi anni  hanno aumentato significativamente il numero di neoplasie del retto diagnosticate in questo stadio e di conseguenza i  problemi che il clinico si trova a gestire nello scegliere tra le varie opzioni terapeutiche. Le possibili terapie variano da una escissione locale ad una chirurgia che, per la sede anatomica, può essere estremamente demolitiva. Negli ultimi anni sono state sviluppate nuove tecniche di resezione locale che, se da una parte consentono un risparmio del retto, dall'altro possono esporre al rischio di una radicalità incompleta. La sfida di questi anni è dunque quella di cercare di identificare anche con nuove classificazioni anatomo-patologiche  quali pazienti possano essere trattati in modo conservativo e quali invece, per la potenziale aggressività della neoplasia, necessitino di una terapia chirurgica convenzionale e/o di trattamenti radio chemioterapici preoperatori al fine di evitare demolizioni definitive. La tavola rotonda, attraverso un confronto tra diversi specialisti, andrà ad analizzare le varie opzioni terapeutiche e proverà a delineare il processo decisionale  che sta alla base del management dell'early rectal cancer e del cancro rettale localmente avanzato. I problemi nutrizionali  in gastroenterologia. Il gastroenterologo ha un ruolo centrale in campo nutrizionale, per l'ottimale gestione del malato cronico ed in prevenzione primaria. Il cibo come prima medicina: per evitare il rischio malnutrizione nelle malattie croniche e neoplastiche; ma anche per ridurre l'incidenza delle complicanze delle stesse. Sono temi di grande interesse, come dimostrato dalle oltre 1000 presenze agli incontri promossi da AIGO in EXPO 2015 dal titolo 'Alimentazione fra prevenzione e terapia'. Pur rimanendo fra i Paesi più longevi in Europa, l'Italia si gioca il primato in termini di obesità con Cipro, Malta e Spagna, con cifre da epidemia. Un vero paradosso per paesi mediterranei! L'obesità aumenta drammaticamente il rischio di sviluppare tumori (33 per cento in più per il tumore del colon) e complicanze delle malattie croniche: il fegato grasso (nuova epidemia del mondo occidentale) sta diventando la prima causa di trapianto di fegato. Dobbiamo riscoprire la dieta mediterranea, patrimonio dell'umanità (Unesco, 2010) che – fra gli altri – ha un ruolo protettivo dimostrato sullo sviluppo di patologie tumorali come il tumore di stomaco e di colon. La prevenzione primaria e secondaria delle neoplasie digestive. Le neoplasie del tubo digerente dopo il polmone e la mammella sono le neoplasie più frequenti gravate ancora da una alta mortalità e da un notevole impatto sulla spesa sanitaria per costi sia diretti che indiretti.  Dati AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri Tumori) del 2018, riportano 2 mila casi di K esofageo, 13 mila casi di K gastrico e 40 mila casi per K colon-retto con una lieve prevalenza nel sesso maschile e nel nord Italia. Lo sviluppo delle neoplasie gastrointestinali occorre in età avanzato (> 60 anni) e prevalentemente relato a stile di vita, alimentazione ed infezioni piuttosto che a fattori genetici (1-5 per cento). L'invecchiamento pertanto è un fattore di rischio perché, nel tempo, da un lato si accumulano nell'organismo fattori cancerogeni e dall'altra si riducono le capacità di difesa e riparative dell'organismo. Questo aspetto diventa ancor più criti c o se si considera che nel 2050 la popolazione mondiale sarà costituita per 1/3 da soggetti con età > ai 60 anni. L'unica possibilità per ridurre l'incidenza di tali neoplasie è investire sulla prevenzione primaria e secondaria; è riportato che per ogni euro investito in tale direzione se ne recuperano tre. PREVENZIONE PRIMARIA La dieta e lo stile di vita rappresentano i principali fattori eziopatogenetici (circa il 33 per cento) pertanto,   per eseguire una prevenzione primaria è opportuno:  assumere almeno 5 portate tra frutta e verdura al dì, ridurre i grassi saturi animali (< 25 per cento) e i cibi affumicati ed insaccati; preferire olio di oliva ed il pesce alle carni rosse, evitare superalcolici, non più di un bicchiere di vino a pasto, consumare regolarmente pane, pasta, riso e cereali. In poche parole è opportuno seguire la ben nota dieta mediterranea ricca in fibre e povera di proteine, grassi animali e carboidrati raffinati.  E' importante infine praticare ogni giorno attività fisica (passeggiata di 20-30') e controllare il peso corporeo. L'obesità è una cronica condizione infiammatoria che si associa a tassi più elevati di incidenza e mortalità per cancro del colon-retto. Questi consigli se eseguiti in maniera costante sin dalla fanciullezza, incredibile a dirsi, riducono l'incidenza di neoplasie del tubo digerente nella misura del 50 per cento.  PREVENZIONE SECONDARIA L'obiettivo è individuare il tumore in uno stadio precoce, così da poterlo trattare in maniera efficace e ottenere un maggior numero di guarigioni. La prevenzione secondaria può essere eseguita individuando i sintomi iniziali della malattia (diagnosi precoce) o con indagini diagnostiche sulla popolazione che non presenta sintomi specifici (screening). La diagnosi precoce offre il vantaggio di garantire cure efficaci, terapie poco aggressive e un'elevatissima probabilità di guarigione. Il servizio sanitario nazionale fornisce gratuitamente accertamenti per la diagnosi precoce del cancro del colon-retto per uomini e donne con ricerca del sangue occulto nelle feci ogni 24 mesi tra i 50 e i 69 anni. I soggetti positivi devono essere sottoposti a colonscopia con asportazione di eventuali polipi. Non vi sono in essere programmi di screening per prevenire il cancro esofageo e gastrico ma è opportuno per il cancro esofageo monitorare e trattare l'esofago di Barrett e per il K gastrico eradicare l'infezione da H. pylori e monitorare con esami endoscopici e bioptici ogni 3 anni i pazienti con metaplasia intestinale incompleta ed atrofia moderata-severa del corpo gastrico. CONCLUSIONI In questi ultimi anni, per le precarie condizioni economiche si sono verificati tagli sostanziali dei servizi sanitari erogati, con modesta riduzione degli sprechi ma con incremento dei disagi da parte degli utenti. La validità di un sistema sanitario si basa sulla efficienza e qualità dei servizi erogati, I dati sulla prevalenza della patologia neoplastica devono essere un riferimento per la sanità pubblica per scelte organizzative e per programmi di prevenzione al fine, di ridurre l'incidenza e migliorare la sopravvivenza e la qualità di vita. Il cancro è infatti paradossalmente la patologia cronica potenzialmente più prevenibile e 'curabile'. La medicina di precisione. Per medicina di precisione si intende l'approccio che cerca di non basarsi su tassonomie legate ai sintomi per la cura, ma di impiegare invece trattamenti individualizzati. Questo obiettivo va raggiunto attraverso la caratterizzazione molecolare dell'individuo e della sua patologia in un approccio 'paziente-centrico' che tenga conto di miriadi di fattori come non solo il 'genoma' del paziente ma anche il suo stile di vita ed i fattori ambientali a cui è esposto ('esposoma'), il suo patrimonio microbiologico (microbioma) e le sue caratteristiche e preferenze. Anche nelle malattie dell'apparato digerente questa filosofia trova già applicazioni importanti, come la scelta di trattamenti antivirali in base alle mutazioni del virus, di trattamenti biologici in base a polimorfisimi genetici, di trattamenti antitumorali in relazione a mutazioni. In un futuro prossimo il gastroenterologo dovrà a grave; rapportarsi con questo approccio, in un equilibrio tra medicina basata sull'evidenza e medicina personalizzata.  Una parte consistente del Programma Scientifico del 25° Congresso Nazionale delle Malattie Digestive era dedicata alla presentazioni dei migliori lavori originali frutto della ricerca scientifica di base e clinica, del panorama gastroenterologico italiano. Gli abstract sono stati selezionati sulla base di rigorosi criteri di valutazione e sono stati presentati in forma di comunicazioni orali, poster e video in relazione alle specificità di ciascun lavoro. Ci siamo presentati uniti all'Europa che ha molto apprezzato il nostro sforzo, ha condiviso il nostro programma scientifico ed ha pubblicizzato l'evento. Per la prima volta, infatti, il Congresso Nazionale delle Malattie Digestive ha ottenuto l'endorsement della European Society of Digestive Oncology (ESDO) e della European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE), oltre ai migliori auspici da parte della United European Gastroenterology (UEG). (MARCO BIONDI)